（原标题：一站式直付探索深切 医保商保数据互通能否助力交易健康险“破圈”）立花里子种子

南边财经全媒体记者  孙诗卉 实习生 华辰烨 上海报谈

近期，医保商保数据互通在直付规模应用上接连有所贬抑。本年9月底，在上海市医保局、上海金融监管局、上海保障来去所推动下，中国太平洋保障旗下的太平洋健康险、中国东谈主寿保障股份有限公司上海市分公司作为首批参与保司，与瑞金病院、华山病院、华东病院、肺科病院等12家在沪医疗机构考究上线医保商保直赔作事，作事遮蔽门诊和入院。

12月13日，支付宝文书推出商保码，竣事医保、商保一站支付，以陶冶患者看病报销作事体验。患者入院缴费刷完医保后，如需补充，可胜利使用商保码央求垫付入院用度，后续再向保司发起报销理赔。据先容，现在商保码支付已遮蔽泰康在线、众何在线旗下的主流百万医疗险，守旧患者在世界超1万家二级以上公立医疗机构入院时使用。

这意味着，医保商保数据互通探索在直付规模的探索进一步扩大，为上述商保码提供本事守旧的镁信健康一码直付™平台联系负责东谈主对21世纪经济报谈记者示意：“一码直付作为平台级惩处有策动，不仅着眼于‘赔’，其中枢更在于‘付’，惩处患者看病就医的支付问题。”据悉，一码直付™平台已遮蔽世界12，000家二级以上公立病院和专科病院。

南开大学卫生经济与医疗保障扣问中心主任朱铭来对21世纪经济报谈记者示意，医保数据互通或将成为行业明天发展的中枢贬抑口，“谁能充分诓骗好这个数据，谁就能走在将来最前沿”。

直付模式落地好事多磨

医保商保直赔结算，其实并不是一个新见地。早在2017年，祯祥东谈主寿集中郑州大学附属郑州中心病院就还是推出“商保直赔作事”。

除此除外，济南、大连、南京、苏州等市曾经尝试“一站式”同步结算模式，但齐莫得全面铺开，这也侧面响应了医保商保直赔结算在推行落地的难度与复杂进程之大。

业内东谈主士指出，我邦交易健康保障主要取舍“过后报销”的理赔方式，患者需要全额垫付医疗用度，然后带着病历、发票、用度清单等材料去保经理赔。商保公司若要胜利把结算系统接进病院，相同靠近空洞改形本钱高、分账历程复杂、理赔风控等问题。

一位公立病院负责东谈主针对商保进院结算示意：“如若在医保除外重新建立一套商保支付体系，先不说改良和垫资本钱，数据裸露即是个大问题”。

不外立花里子种子，比年来，在一系列战术推动和守旧下，一站式直赔落地探索的广度和宽度约束扩大。举例，上海“医保+商保”的直赔模式从9月底运走运行，由政府牵头搭台，在确保数据安全的同期，上海医保部门和大数据顾问部门、金融监管部门共同探索医保数据对交易保障通达分享机制。

上海医保局连络处室负责东谈主示意：按照方针，上海会缓缓将医保商保直赔作事遮蔽至全市总共二三级病院，并眩惑更多保司纳入不同的健康险居品。在此基础上，会进一步商量对他乡就医患者通达该直赔作事。

顺次本年12月2日，上海还是有1148东谈主完成了直赔授权，发生直赔来去172笔，其中169笔门诊、3笔入院。

医保、商保数据互通联系战术频出

一站式直赔模式的破局离不开战术推动和各方力量的守旧。

比年来，我国服从健全基本医疗保障、大病保障、医疗扶植三重梯次减负的基本医疗保障轨制。国度各部门曾经屡次开释医保、商保数据互通的“积极信号”。

早在2016年12月27日，国务院发布的《“十三五”深切医药卫生体制蜕变方针》文献第5条指出，积极推崇交易健康保障机构在精算本事、专科作事和风险顾问等方面的上风，饱读吹和守旧其参与医保经办作事，形成多元经办、多方竞争的新格式。

2019年6月10日，国度卫生健康委、国度发展蜕变委等10部门集中印发的《对于促进社会办医握续健康表率发展的意见》文献第18条指出，饱读吹交易保障机构参与基本医疗保障经办作事，作念好城乡住户大病保障经办作事使命，提高基金使用后果。守旧交易保障机构信息系统与社会办医信息系统对接，便捷为交易保障患者就医提供一站式直付结行为事。饱读吹交易保障机构投资社会办医。

2023年6月国度医保局集中金融监管总局草拟的《对于鼓吹交易健康保障信息平台与国度医疗保障信息平台信息分享的合同（征求意见稿）》泄露，要在“十四五”时分分步建成历程表率、轨制完善、本事先进的信息分享机制，灵验整合分析医保数据，守旧基本医保与保障业银行业紧密配合，助力多线索医疗保障体系成立。

本年9月，国务院《对于加强监管退缩风险推动保障业高质料发展的些许意见》（保障新“国十条”）中指明交易健康险发展的新宗旨，要陶冶保障业作事民生保障水平，陶冶健康保障作事保障水平。要扩大健康保障遮蔽面，丰殷交易医疗保障居品神志，推动就医用度快速结算。

本年11月，国度医保局在种种谈话会、调研会中屡次强调：要积极鼓吹医保、商保、慈善等“一站式”同步结算，加速资金盘活，赋能医疗医药。

近日，国度医保局印发的《医保带来的发展新增量》中提到，正在积极蓄意探索鼓吹医保数据赋能交易保障公司、医保基金与交易保障同步结算过甚他连络守旧战术。

业内东谈主士觉得，在国度的战术守旧和联系平台的积极探索下，或将真确竣事“数据多跑路、寰球少跑腿”，大幅优化商保作事体验，进一步推动交易健康保障与基本医保的灵验贯串，提高商保支付在世界医疗卫生总用度开销中的占比。

医保数据分享有更大的应用空间

现在我邦交易健康保障居品存在居品单一、同质化严重的问题，而带病体保障由于枯竭充够数据进行精确测算，导致风险难以管控，影响该类居品的开采。

事实上，一站式直赔仅仅医保商保数据互通明的行业变革之一。业内觉得，数据分享通达后，不错匡助交易健康险进行准确的风险预判和合理的分析判断，将更具临床应用价值、药物经济学价值、疗效优、价钱合理的药品和医疗作事纳入保障领域，助力险企提高运营顾问才智和本人风险管控才智，竣事精确风控、降本增效。

据了解，上海医保局还是面向交易保障通达部分脱敏后的医保数据，现在已守旧“沪儿保”“沪享保·中端医疗保障”“沪补保”等8款交易健康保障居品完成大数据测算。这亦然世界初度将医保数据通达给保司进行精算测算。

东吴证券在研报中示意，医保数据分享放开加速鼓吹交易保障公司融入医保体系链，医保数据分享放开有望赋能业务从居品开采、精算订价、承保核保、核赔风控和医疗守旧全链条价值陶冶。

对外经济贸易大学翻新与风险顾问扣问中心副主任龙格对21世纪经济报谈示意，基于医保数据，保障公司不错针对特定东谈主群和疾病开采更贴合市集需求的保障居品；通过分析医保数据，保障公司不错更准确地评估投保东谈主的风险水平，从而制定合理的保费和保障有策动；医保数据分享也有助于保障公司竣事快速理赔，提高客户容或度和运营后果。

五月色图

镁信健康联系负责东谈主觉得，数据分享之后，不错匡助保司更精确地了解医疗用度散播、疾病发生率等订价信息，有助于种种化、细密化的保障居品的开采，丰殷交易健康险居品与作事的供给。

商保公司、医疗机构、医药企业、第三方作事机构不错更好地联动，在居品开采、居品订价、本钱顺次、后果陶冶等方面张开更深度的配合，增强群众医疗作事的获取感。

此外，上海医保局指出，向翻新药械企业通达分享脱敏后的医保数据，不错助力翻新药械研发和临床应用，成立分享、共建、共赢的医保数据大生态系统。

值得一提的是立花里子种子，医保商保数据交融还不错竣事集中监管。国度金融监督顾问总局上海监管局和市医保局签署《对于加强基本医保和交易健康保障行业监管配合备忘录》，两边在数据分享等6个方面强化交发配合。如在住户大病保障经办中，商保公司积极推崇用度审核专科上风，2023年度审核出鉴别理案件3.1万件，波及用度1.1亿元，医保商保集中监管取得积极见效。